平成30年の診療報酬改定 [医療制度]
ベンゾジアゼピン系の安定剤や睡眠薬が、
1年以上の継続処方が困難になってくるようです。
実際に処方出来るかどうかと言いますと
処方は出来ますが、大幅に診療報酬は削られ、
医療機関に処方させないようなカラクリになっています。
この背景には、依存性と言うものがあります。
この依存性を問題点として、
今回のベンゾジアゼピン系の薬剤の制限が行われるようです。
ただ、依存性を問題点とするならば
ベンゾジアゼピン系ではない安定剤や睡眠薬でも
依存性は報告されています。
ですので、そちらも制限がかからないとおかしいわけですが。。。
国は、用法用量が変わらない限り、認めないといっています。
ただ、用量を少なくすれば、過小投与とみなされて認められない。
用法に関しては、睡眠薬を就寝前以外に出すことは考えられません。
つまり、なにがなんでも処方させないという姿勢が見てとれます。
しかも、向精神薬を減量した患者の容態が悪化しないかどうか
観察するための加算まで設けている始末です。
患者さんからすると、
薬を減らされたあげくに診療報酬まで上乗せされるわけです。
診療報酬という仕組みの中で
新たな項目が算定されていたりすると
疑問に思われる方もいらっしゃるのではないでしょうか？
いつも思うのですが、
診療報酬改定は、まったく現場を見ていない印象を受けます。
自立支援医療 [医療制度]
② うつ病、躁うつ病などの気分障害
③ 薬物などの精神作用物質による急性中毒又はその依存症
④ ＰＴＳＤなどのストレス関連障害や、パニック障害などの不安障害
⑤ 知的障害、心理的発達の障害
⑥ アルツハイマー病型認知症、血管性認知症
⑦ てんかん など
ただ、実際に支援を行うのは地方自治体です。
厚生労働省の記載では、適応疾患は「など」となっており玉虫色ですが、
少なくとも、現在において症状があるものに限られます。
疾患に起因する状態であることが必要になってきます。
精神疾患に対する薬剤や精神疾患に対する心理的療法などに限られます。
精神保健福祉法の第32条の「通院医療費公費負担制度」という制度に遡ります。
この32条の制度による公費負担も診断書が必要でした。
行政によりバラツキはあるものの、 この診断書は精神保健指定医しか記載できないと言われてきました。
そこで、自立支援の通院精神についても
「精神科医の記載した診断書」と「心療内科医の記載した診断書」 には
「重みの違い」が生じてしまっているのも事実としてあるようです。
確かに、「お金が絡む話」になりますと、行政側も絞めたいのは理解できますが。。
まず、書いてはもらえないのかと思います。
これらの診断書では、病態の流れや、症状の記載があります。
つまり、一度の診察では、把握できないからです。
処方日数の制限 [医療制度]
さきに、
2016-04-05の記事で
」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」
(1)医師が処方する投薬量については、
予見することができる必要期間に従ったものでなければならず、
30日以上の長期の処方を行うに当たっては、長期の処方が可能な程度に病状が安定し、
服薬管理が可能である旨を医師が確認するとともに、
病状が変化した際の対応方法及び当該保険医療機関の連絡先を患者に周知する。
なお、上記の要件を満たさない場合は、
原則として次に掲げるいずれかの対応を行うこと。
ア.30日以内に再診を行う
イ.200床以上の保険医療機関にあっては、
患者に対して他の保険医療機関(200床未満の病院又は診療所に限る。)に
文書による紹介を行う旨の申出を行う。
ウ.患者の病状は安定しているものの服薬管理が難しい場合には、
分割指示に係る処方せんを交付する。
」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」
という記事を書きました。
この処方日数についてですが
未だに56日処方などを
他院の先生が行っているのを
拝見することがママあります。
しかしながら、
診療報酬の縛りでは、このような縛りは生きています。
患者さんとしましては、
ある医師は長期処方をしてくれるが
ある医師は長期処方をしてくれない
など、困った経験をされた方もいらっしゃるかと思います。
それもこれも、
現場を見ない政府の机上の取り決めが問題なのですが・・・・・
まったく、困ったもんです。
患者さんに影響大 [医療制度]
処方せん料の注意書の改定です。そこの部分を抜き出してみます。
(1)医師が処方する投薬量については、
予見することができる必要期間に従ったものでなければならず、
30日以上の長期の処方を行うに当たっては、長期の処方が可能な程度に病状が安定し、
服薬管理が可能である旨を医師が確認するとともに、
病状が変化した際の対応方法及び当該保険医療機関の連絡先を患者に周知する。
なお、上記の要件を満たさない場合は、
原則として次に掲げるいずれかの対応を行うこと。
ア.30日以内に再診を行う
イ.200床以上の保険医療機関にあっては、
患者に対して他の保険医療機関(200床未満の病院又は診療所に限る。)に
文書による紹介を行う旨の申出を行う。
ウ.患者の病状は安定しているものの服薬管理が難しい場合には、
分割指示に係る処方せんを交付する。
これらの言葉を判りやすくすれば、こうなります。
原則としては、30日以上の長期処方をしてはダメ！
もしするなら、一度再診させなさい。
それも出来ないような場合は、大病院なら他の小さな病院か診療所に転院させなさい。
患者が内服管理が出来ないようなら、分割指示を出しなさい。
この注意事項は、結構シビアに来るでしょうね。
突然に、このような事が出てきますと、どうされますか？
しかし、これが事実なのです。「保険料」は毎月支払っていますが、その運用が下手だった責任はナシなんですかね。
じわじわときいてきます。
本年の診療報酬改定とそのホンネ [医療制度]
↓
次回の改定ではバッサリ行くから覚悟しとけよという行政のカゲ
・地域包括診療加算の医師数の要件を緩和したから算定してね
↓
開業医の要件のハードルは研修単位数です。
日頃の診療や地域救急医療を保守していくと、
その研修に参加できないこともしばしばです。
これじゃ決して要件の緩和にはなっていないのです。
・処方箋様式をガラッと変更して、後発品を出しやすくした。
↓
そろそろ全て一般名処方しか認めないようにするからね
お医者さんには手間か掛かるだろうけどね
・不適切使用のため、湿布の枚数制限を設けます
↓
一応は、70枚と言われてますか、これが全診療科に適応するものか不明です。
などと、まるで国民の負担を考えてるフリをしてるだけのように感じます。
本当に国民負担を考えてるなら、
信用のある先発品の薬価をさげたらどうなんだろうかと。
新薬の開発分が回収できなくなるのなら、
開発費用は国家が責任もって助成する等は考えないのでしょうか？
最終消費者である患者さんの負担だけでなく、安全も考えてほしいものです。
すべての医療関係者 直視せよ。。。 [医療制度]
」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」
＜主張/診療報酬引き下げ/医療を壊す削減に道理はない＞
２０１６年度政府予算案づくりの焦点だった診療報酬の総額について、
安倍晋三政権は実質的に１・０３％引き下げることを決めました。
診療報酬は、公的医療保険で患者がかかることができる医療サービスや薬の公的な価格です。
その総額の改定率を引き下げることは、患者に必要な医療を提供する仕組みを揺るがし、
医療の質の低下にもつながります。
安心・安全の医療を求める国民の願いに逆らう
診療報酬引き下げを決めた安倍政権の責任は重大です。
<安倍政権下で２回連続減>
健保や国保など医療保険の財政から医療機関に支払われる診療報酬は、
国民の払う保険料や国費などが財源です。
１６年度は２年に１度行われる診療報酬の改定年度にあたるため、
社会保障費の削減を加速する安倍政権下で財務省などは、
予算編成のなかで診療報酬改定を「社会保障分野における重要課題」と位置付け、
引き下げに向け異常な執念をあげてきました。
政府は、今回の診療報酬全体の引き下げについて「０,８４％」と発表しました。
しかし、これは引き下げを小さく見せる姑息なやり方です。
前回改定では計算に入れていた薬価改定の一部分を除外したのです。
従来方式で計算すると実質１・０３％の引き下げになることは、厚生労働省も認めています。
数字をごまかし引き下げ規模を小さく見せようとするところにも、
今回の報酬引き下げの道理のなさが浮き彫りになっています。
厚労省は、医師の技術料や医療機関の人件費などにあたる本体部分は
「０・４９％」引き上げたといいますが、あまりにも不十分です。
０２～０８年度の改定では本体部分を含め診療報酬の大幅な引き下げが連続し、
全国各地で医師不足や医療機関の縮小・撤退が相次ぎました。
「医療崩壊」を引き起こした“傷”を復元できるような抜本的な診療報酬の引き上げは、
その後も行われていません。
今回の本体部分の引き上げ幅では、深刻な矛盾はとても解消できません。
安倍首相が政権復帰してからはむしろ悪化しています。
１４年度改定では報酬全体を０・１％引き上げたものの、
消費税増税に対応した分を差し引けば実質的には１・２６％もの引き下げでした。
医療機器の購入などで消費税増税分が病院の支出増となってのしかかったのに、
増税対応分もそれに見合っていないため、病院の経営はますます苦境に追い込まれました。
医療現場の疲弊を加速させておきながら、
反省もなく１６年度改定でもいっそうの医療費圧縮を強行する―。
２回連続で診療報酬の実質引き下げを強行した安倍政権のもとでは、
安心・安全の医療を国民に保障することはできません。
診療報酬は引き下げでなく、引き上げに転じることこそ必要です。
」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」」
このような記事があった。
これが重要なのは、、、
こういったものが
イデオロギーの議論からは
遠くはなれているものということである。
保守であっても、革新であっても
医療と言う面に関し守っていかないとならない。
なにが自民支持だ、、
なにが共産支持だ！
日本医師会も、保険医団体連合会も、
そのあたりをきちんと考えた方がいい。
でなければ国民は、
決してついては来ない。
・・・・・と思うのだが・・・・・]
まずは国民目線でもの事を考えていただきたい。
そして、自己欺瞞に走らず
自己の権利のみを考えないで貰いたい。
これは、議員にも国民にも
みんなに言えることではなかろうか？
日本医療クライシス「2025年問題」へのカウントダウンが始まった
- 作者: 渡辺 さちこ
- 出版社/メーカー: 幻冬舎
- 発売日: 2015/06/11
- メディア: 単行本
破綻しそうな国民皆保険 [医療制度]
薬剤によって、処方期間の上限が
実質的には存在します。
薬物が変更しないからと言って
漫然と、何週間も何ヶ月も出せるものではありません。
明文化されているものだけでも
向精神薬や、新薬、抗癌剤や麻薬などなど。
暗黙に上限が定められているものは
・急性疾患に対する薬物
・安定期に入っていない病態に対する薬物
などです。
それから、
各県単位で異なるのは
その地方の医療費の問題です。
医療費が高いところは
それなりに抑制されてきます。
検査も投薬も。。。
すべてにわたって抑制が掛かります。
もひとつ知っておいて貰いたいのが
湿布やうがい薬についてです。
湿布は、
市販もされ、
身近な医薬品のひとつではありますが。。。
市販もされているところから
流れは「市販されているものは、医療の枠から外す」
というのが、最近の流れです。
また、病状の如何にかかわらず、
湿布は、一ヶ月一人当たり100枚までなんていう県もあります。
それも、整形外科で100枚までで、
患者さんがよく利用する内科医などでは
30枚までというおかしな不文律もあります。
ところで、湿布などは、1包装に、7枚入っているのが通例です。
100枚というと、14包装にで98枚ですね。
15包装になると、105枚と100枚以上になります。
そこの差は、5枚なのですが、これは1包装にも満たないのです。
ですが、支払側は、その5枚を査定してきます。
どうすりゃいいのでしょうか？
また、内科では約30枚まで記載しましたが、
患者さんにとっては、そんなことは関係のない事。
この30枚までという数字にも、7で割れない何かがあります。。
つまり、少なく出さないと、 みとめないぞ。という訳です。
ただ、患者さんが保険者に問い合わせると、
保険者は
「そんなことはない」と必ず言ってきます。
ですが、事実なのです。
返戻や査定の際に、支払側から文書が届きます。
その文書は、患者さんの権利が踏み躙られた証拠でもあり
理不尽な査定の証拠でもあります。
しかし、この文章を患者さんに開示してはならないとは
一言もどこにも記載はありません。
そこで、この文書を患者さんに提示する事によって
患者さんの医療に対する理解も深まるのではないかと。。
医療の廻りの犯罪行為 [医療制度]
まず
更新が遅い！
つぎに
同じ話題を何度も取り上げてる！
の
二つが顕著ですね。。。
特に保険証の事などは頻回に取り上げてます。
それだけ、
資格喪失後の受診が多くなっているとも言えますね。
こちらで最近よく経験するのは、
明らかに患者本人は資格喪失後とわかっているケースです。
つまり、病院には一回見せたからいいんだという事でしょう。
ただ、その場合も明らかな資格喪失となりますので、保険はききません。
本来論では、保険証の回収をした時点で、
資格喪失にならないといけないはずです。
つまり、保険者が回収義務を怠っていることが問題になっています。
ただし、保険証の裏面にも
「退職後はすみやかに事業主を通じて保険証を返却してください」
などと、被保険者への注意換気は記載されています。
ただ、仮に患者さんが「すみやかに」事業主に返還したとしても、
事業主が「すみやかに」事を運ばなかったりするとどうなるでしょう？
ある行政の記事を引用します。
「「「「「「「「「「「「「「「引用開始「「「「「
退職等により健康保険の資格を失ったにもかかわらず、保険証を返却せずに、誤って病院等で使った場合、医療費（保険者負担分）が保険者から返還請求されます。
国保の場合、転出や社会保険加入等によって国保の資格を喪失したあとで、国民健康保険証を病院等で使った時に、このような問題が発生し、後日、市から医療費（保険者負担分）の返還を求められます。
※ 国保の資格外受診により、医療費の返還を請求した事例が過去に多数ありますので、ご注意ください。
【手続きのながれ】
①保険者（市）が資格外受診であることを確認し、医療費（保険者負担分）の返還通知を行います。
②返還請求された医療費（保険者負担分）を保険者（市）に支払います。
③返還した医療費の領収証を添付し、正規の保険者へ医療費（保険者負担分）を請求します。
とこのように面倒くさいものです。
最近、「保険者間で調節しなさい」というニュアンスの通達が出されました。
しかし、
次の保険者が存在しない・・つまり無保険であれば通達の成立はあり得ません。
結局、患者さんのところに返還通知がきてしまいます。
では、法的にはどうでしょうか？
被保険者でなくなったことを言わずに健康保険証を使用した場合、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
詐欺罪とは、人を欺いて財物を交付させたり、
財産上不法の利益を得たりする行為、
または他人にこれを得させる行為を内容とする犯罪のことです。
刑法246条に規定されていて、詐欺の犯罪をおこなったものは10年以下の懲役に処されます。
犯罪によって得たものは没収または追徴されます。
また、刑法250条によりますと、未遂でも罰せられます。
このようにれっきとした犯罪行為です。
処方について [医療制度]
最近は、1日1回の内服薬もたくさん出てきています。
しかし、この内服方法がくせものです。
添付文書をよくみますと、投与方法の記載があります。
そこに、1日1回朝食後投与 などとかかれているものは、
ほとんどと言ってもいいくらい、夕食後投与などと処方すると、健康保険で認められません。
それは、朝食後にする医学的な理由があって、そうなっているからです。
そういった場合に、ことなる内服方法が必要である理由を記載して、保険請求すると大丈夫かと言いますと、そうでもありません。
たとえば、
クラビットという大変よい薬があります。
それを1日量を2回に分けて服用してもよいかといいますと、以下のような理由を突きつけられます。
添付文書には、こう書かれています。
クラビット錠500mg・錠250mg・細粒10％は1日1回投与を遵守いただきますようお願いいたします。
1日2回投与は適応外です。
500mg錠の場合は1錠を1回で、250mg錠の場合は2錠を1回で投与してください。
なお、「用法・用量に関連する使用上の注意」に必ず1日量を1回で投与することと記載されています。
そして、さらに
【1日1回の背景】
PK-PDに関する研究の進歩により、
抗菌薬の治療効果及び抗菌薬に対する耐性化は、
その薬物動態と密接に関連していることが解明されてきました。
濃度依存的な殺菌作用を示すキノロン系抗菌薬は、
1日の投与回数を複数とするよりも、
1回の投与量を増量する方が有効性、かつ耐性菌の抑制が期待できると考えられています。
＜参考＞
in vitroシミュレーションモデルを用いたE. coliに対する殺菌効果および抗菌薬作用後の耐性菌出現の有無等を検討しました。
その結果、クラビット500mg1日1回投与では、レボフロキサシン耐性菌の出現は抑制されましたが、
250mg1日2回投与では、レボフロキサシンの感受性が1/2～1/8に低下した菌株が出現しました。
よって、1回250mg1日2回では感受性低下、耐性菌が出現する可能性があります。
という事もあり、医学的通説を度外視した治療は行えませんので、これらの薬剤では1日2回投与自体が問題であったりします。
長期処方について [医療制度]
処方日数（投薬期間）に上限は基本的になくなりました。
医師の判断で原則的には日数制限がなく長期処方は可能ではあります。
実際には、
ただ、初めての処方、使用してから間もない場合、
その医療機関での初回の診療日の場合
病状が安定していない場合
副作用が懸念される場合などでは
長期処方は行いにくいのは事実でしょう。
また他の疾患を併発してしまった場合などもそうです。
数分程度の診察で、患者さんの日頃の様子を把握することなど困難です。
病状の変化や副作用の発見が遅くなったり、徴候を見逃すことが多くなります。
疾患そのものを診ているのではなく、
疾患から派生するものを、小さいうちに摘み取る医療をしていくと
どうしても、長期処方は医学的な見地に立つと難しいことになります。
そういったリスクと
そういったベネフィットを
天秤にかけて決めなければなりませんね。
